Free Website Templatesphpbb3 styles

psychopathie en zelfmoord.

psychopathie en zelfmoord.

Berichtdoor Mea op za 30 okt 2010 21:40

Onderzoek door Ruth De Pau.


Alvorens in te gaan op de vraag of een psychopaat al dan niet in staat is zelfmoord te plegen is het eerst nodig het concept van psychopathie af te bakenen. Wie of wat is een psychopaat?
Ook vandaag de dag bestaat er nog heel wat verwarring rond deze tot de verbeelding sprekende term. De media verkoopt het als zoete broodjes en menig filmscenarist werd geïnspireerd door het onderwerp. Maar zelfs wetenschappers zijn het niet steeds eens over de juiste invulling.
In een poging een duidelijke definitie aan te reiken wordt eerst een korte uitleg gegeven bij hoe men tot het concept is gekomen. Erna gaan we in op de diagnostiek en noemen we de voornaamste kenmerken op aan de hand van het gangbare meetinstrument ‘de Psychopathy Checklist Revised’(PCL-R) van Robert Hare. Vervolgens gaan we even in op de veronderstelde oorzaak van deze stoornis en worden ook prevalentie en de relatie met
andere persoonlijkheidsstoornissen besproken.

De term ‘psychopathie’ doorheen de geschiedenis

Het ontstaan en vooral de invulling van de term psychopathie is niet over één nacht ijs gegaan. En zelfs vandaag is er nog steeds geen consensus over een precieze definitie. Exacte kenmerken, oorzaken, al dan niet aanwezige persoonlijkheidstrekken, etc. zijn dan
ook al meer dan honderd jaar onderwerp van onderzoek en discussie (Neumann, Hare &Newman, 2007).
Philippe Pinel wordt als één van de eerste clinici genoemd die over psychopaten sprak. Hij was een Franse psychiater die in 1801 de term ‘manie sans delire’ (krankzinnigheid zonder delirium) hanteerde. Hij beschreef patiënten die gedragingen vertoonden waaruit een
gebrek aan berouw en zelfbeheersing bleek (Hare,2003). Na deze eerste benoeming volgden vele omschrijvingen en de discussie tussen waanzin en pure slechtheid werd gretig gevoerd. Onder hen ook Rush, de eerste Amerikaanse psychiater, die in 1812 patiënten met ‘innate preternatural moral depravity’ beschreef, een soort van aangeboren slechtheid (Lykken,1996). De Engelse Pritchard benoemde in 1835 een welbepaalde stoornis als ‘moral insanity’, maar het zou Koch zijn die in 1981 als eerste de term ‘psychopathisch’ gebruikt. Het was een overkoepelende term voor wat we nu ‘persoonlijkheidsstoornissen’ zouden noemen.
In 1915 gebruikte Kraepelin dan op zijn beurt voor de eerste keer de term ‘psychopathische persoonlijkheid’ om een specifiek immoreel crimineel type te beschrijven. Partridge, een Amerikaanse psychiater, stelde in 1930 dat deze mensen als gemeenschappelijk kenmerk hadden dat ze sociale normen van het gedrag beschadigden en hij introduceerde de term ‘sociopaat. Hij gebruikte deze term omdat hij deze stoornis vooral conceptualiseerde als een
sociaal probleem, eerder dan een gewoon een mentale ‘ziekte’(Lykken, 1996). Echt baanbrekend werk was dat van de Amerikaanse psychiater Cleckley(1988). Met zijn meesterwerk ‘The Mask of Sanity’ in 1941 legde hij het fundament van wat tot op heden verstaan wordt onder het concept ‘psychopathie’(Hare,2003;Lykken,1996). De psychiater vertrok in zijn boek vanuit een heleboel uitvoerig beschreven gevallenstudies van zijn patiënten, waaruit duidelijk blijkt dat deze verschillend zijn van andere stoornissen die tot dan toe erkend werden. Hij onderscheidde zestien persoonlijkheidskenmerken die hij vaak zag terugkomen in het gedrag en emoties van deze personen. Hij sprak onder andere over een afwezigheid van spijt, schaamte, of liefde. Maar hij merkte tevens op dat deze personen die emoties wel onder woorden konden brengen.
Cleckley geloofde dat, desondanks de psychopaat niet psychotisch is, deze wel vaak oppervlakkig aangepast lijkt en over het algemeen over een gemiddelde of hoge intelligentie beschikt. Hij ging er vanuit dat deze aan een vernietigende psychiatrische
stoornis lijdt (Cleckley, 1988; Lykken,1996). Robert D. Hare liet zich door Cleckley inspireren bij zijn onderzoek naar psychopathie en bij het ontwikkelen van een bruikbaar meetinstrument, dit zou later de PCL-R (Psychopathy Check List-Revised; Hare,1991) worden.
Het werk van Hare zou van bijzondere grote invloed blijken in het domein, zowel qua diagnostiek als bij het voorspellen van recidive, en is tot op heden niet weg te denken in de wetenschappelijke wereld van ‘psychopathie’ (Patrick, Hicks, Nichol & Krueger, 2007). Buiten de term ‘psychopaat’ leest men ook andere benamingen in de huidige literatuur. Zo verkiezen sommigen de term ‘sociopaat’, deze term wijst er dikwijls op dat men ervan uitgaat dat maatschappelijke en vroege ervaringen aan de oorsprong liggen (Hare, 2003). Nog anders is de ‘eigenlijke antisociale persoonlijkheidsstoornis’ van Kernberg (1989), wat
overeenkomt met de definitie volgens de PCL-R van Hare.

In de DSM-IV(American Psychiatric Association,1994)wordt psychopathie niet apart beschreven. De term wordt echter regelmatig verward met de antisociale
persoonlijkheidsstoornis, wat niet helemaal correct is omdat de antisociale persoonlijkheidsstoornis een meer overkoepelende term is. Het verschil tussen de antisociale en de psychopathische persoonlijkheid wordt verder in dit hoofdstuk uitgebreider besproken.
Omdat de PCL-R van Hare internationaal als standaardinstrument gebruikt wordt bij het meten van psychopathie en dit erkend wordt als basis voor de gangbare definitie, kiezen we er voor ons hierop te baseren om het fenomeen ‘psychopathie’ te omvatten. Hieronder worden aan de hand van de PCL-R de diagnostiek en de kenmerken van de psychopaat besproken, nadat ik kort inga op het ontstaan van dit instrument. Met het oog op verdere hoofdstukken haal ik ook even het verschil aan tussen de karakteristieken gegeven doorHare en Cleckley en dit meerbepaald met betrekking tot de idee van zelfmoord.

Diagnostiek en kenmerken aan de hand van de Psychopathy Checklist
Revised
Achtergrond


De PCL-R ontstond vanuit de nood aan een gemeenschappelijk betrouwbaar en valide methode in het onderzoek naar psychopathie binnen gevangenispopulaties om zo de resultaten van verschillende onderzoeken te kunnen vergelijken. De originele PCL (Psychopathy Checklist; Hare, 1980) werd ontwikkeld vanuit een globaal maar subjectief klasseringsysteem waarbij de graad (1 tot 7) waarmee het subject overeenkwam met de prototypische psychopaat, zoals gedefinieerd door Cleckley in zijn ‘mask of sanitiy’ (Cleckley, 1988), werd nagegaan. Omwille van de behoefte aan een minder subjectief en
meer systematisch en criteriumgebaseerd systeem onttrok Hare 22 items uit een aantal indicatoren die voor hem hoogscoorders en laagscoorders op dit eerste klasseringsysteem duidelijk differentieerden (Patrick et al.,2007). Zo ontstond de PCL, en later werden kwamen de licht gewijzigde PCL-R en de recente PCL-R-II.(Psychopathy Checklist Revised Second Edition; Hare, 2003).
Ten tijde van de eerste versie mocht de PCL-R enkel gebruikt worden bij volwassen mannelijke delinquenten. Men sprak dan ook enkel over de diagnose ‘psychopaat’ vanaf de leeftijd van 18 jaar.

Er zijn ondertussen versies verschenen die kunnen toegepast worden in andere populaties zoals de PCL:YV(Hare Psychopathy Checklist: Youth Version; Forth, Kosson &Hare, 2003), die psychopathische trekken bij jeugdige delinquenten tussen de 12 en de 18 jaar nagaat of de PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screening Version; Hart, Cox & Hare,1995), die ontwikkeld en gevalideerd is voor niet-forensische steekproeven.
Buiten de instrumenten gebaseerd op de PCL-R van Hare zijn er nog een aantal andere instrumenten die het construct van psychopathie trachten na te gaan. Hier wordt nu echter niet op in gegaan omdat dit ons te ver zou leiden.

Gebruik, items en factorenstructuur

De PCL-R bestaat uit 20 items (zie Tabel 1) die onderling gecorreleerd zijn en die gescoord worden op een 3-puntenschaal (0=item afwezig, 1=item geldt tot op zekere hoogte, 2=item is duidelijk aanwezig). De totaalscore kan variëren van 0 tot 40. Dit geeft de graad weer waarin een individu voldoet aan het prototype psychopaat, zoals door Hare omschreven. In de PCL-R handleiding (Hare, 1991) stelt Hare dat men in Noord-Amerika een cut-off score hanteert van 30 of meer om iemand te classificeren als psychopaat. De informatie wordt verzameld via een semi-gestructureerd interview en collaterale gegevens uit het dossier van
het individu. Hare benadrukt dat de interviewer de adequate vaardigheden moet bezitten om het instrument af te nemen en te scoren en dat het enkel mag gebruikt worden in populaties waarvoor de checklist volledig is gevalideerd (Hare,2006).
Het doel van het instrument is een unitair construct te meten. Verscheidene factoranalyses, waaronder die van Hare zelf, kwamen echter uit op twee distinctieve onderliggende factoren. Elk bevatten ze afwijkende externe correlaties en verschillende associaties met metingcriteria van persoonlijkheid en gedrag (Harpur, Hakistan & Hare,1988; Hare,2006; Patrick et al,2007). Deze twee factorenstructuur en bijhorende items worden in Tabel 1
weergegeven.

Tabel 1
De items van de Revised Psychopathy Checklist
PCL-R-items
Factor 1 Factor 2
1. Gladde prater/Oppervlakkige charme 3. Prikkelhongerig/Neiging tot verveling
2. Sterk opgeblazen gevoel van
eigenwaarde
9. Parasitaire levensstijl
4. Pathologisch Liegen 10. Gebrekkige beheersing van gedrag
5. List en bedrog/Manipulerend gedrag 12. Gedragsproblemen op jonge leeftijd
6. Gebrek aan berouw of schuldgevoel 13. Ontbreken van realistische doelen op
lange termijn
7. Ontbreken van emotionele diepgang 14. Impulsiviteit
8. Kil/Gebrek aan empathie 15. Onverantwoordelijk gedrag
16. Geen verantwoordelijkheid nemen
voor het eigen gedrag
18. Jeugdcriminaliteit
19. Schending van voorwaardelijke
invrijheidsstelling
Items die niet opgenomen werden in de factorschalen
11. Seksuele losbandigheid
17. Een verleden met veel huwelijken en/of samenwoonrelaties
20. Een strafblad met verschillende soorten delicten
Uit. “The Hare Psychopathy Checklist-Revised” door Hare,1991. Toronto, Ontario,
Canada: Multi-Health Systems.

Factor 1 wordt de Interpersoonlijk-Affectieve component genoemd.1

Dit wordt gezien als het centrale kenmerk van psychopathie. Dit omvat het emotieloze en het gebrek aan empathie en schuldgevoel. Er wordt met andere woorden niet gegeven om wat de medemens denkt. Ze zullen dus enkel liegen en bedriegen om het eigen doel te bereiken en dit dan nog zonder scrupules. Vele verdwaasde slachtoffers worden ingepalmd door de charme en de ‘intelligente praatjes’ want daar zijn ze goed in. Ze zijn als het ware
een wandelend reclamebord voor zichzelf . Het gebrek aan verantwoordelijkheidsgevoel maakt dit alleen nog maar erger.
1 Verschillende benamingen en vertalingen werden geopperd voor de twee factoren, wij kozen hier de namen
‘Interpersoonlijk-Affectieve’ en ‘Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl’ gebaseerd op de PCL-R-II.

Factor 2 staat voor de Gedragsmatige en Antisociale Levensstijl.

De tweede is factor is de meer gedragsmatige dimensie. Het impulsieve handelen met enkel één doel voor ogen, de eigen bevrediging, zorgt er voor dat ze soms letterlijk over lijken gaan. Ze zijn voortdurend op zoek naar prikkels, hebben een gebrek aan remming en zijn soms bijzonder agressief. Dit zijn ze zonder reden of omdat er op dat moment iets in de weg staat wat hen niet zint.
De laatste jaren gaan er echter ook stemmen op voor een andere factorenstructuur. Men stelde zich immers de vraag of de twee factorenstructuur schade doet aan de conceptuele basis van psychopathie. Uiteindelijk bevat Factor 1 items als sterk opgeblazen gevoel van eigenwaarde, list en bedrog, manipulerend gedrag en gebrek aan berouw of schuldgevoel, die niet echt analoog zijn met elkaar. Ook Factor 2 bevat facetten als impulsiviteit, antisociaal gedrag en sociale deviante, die inhoudelijk erg verschillend zijn (Patrick et al,2007).
Verschillende auteurs hebben voorstellen gedaan (en betwist) aan de hand van factoranalyses, allen op zoek naar een systeem om de ‘ware aard’ van psychopathie te vatten. Onder hen bevonden zich ook Cookie en Michie (2001) die een hiërarchisch model, bestaande uit drie factoren en gebaseerd op de PCL R, ontwikkeld hebben. Hun idee is dat antisociaal en crimineel gedrag op zich niet tot de definitie van psychopathie behoren, maar eerder een consequentie zouden zijn van andere kernkarakteristieken van psychopathie. Ze kwamen uiteindelijk tot drie factoren: het interpersoonlijke (PCL-R items 1,2,4,5), het affectieve (PCL-R items 6,7,8,16) en de levensstijl (PCL-R items 3,9,13,14,15) (Cooke & Michie,2001).
Het weglaten van de antisociale tendensen uit de definitie vond echter weinig empirische rechtvaardiging (Neumann, Hare & Newman, 2007). Volgens Neumann en collega’s bestond er immers evidentie dat de antisociale tendensen zowel qua inhoud als onderliggende structuur aan het concept ‘psychopathie’ verbonden waren. Een ander tegenargument was dat trekken zoals pathologisch liegen en onverantwoordelijk gedrag, die wel in het drie factorenmodel van Cookie en Michie worden opgenomen, ook antisociale gedragingen met zich meebrengen en dus niet los te koppelen zijn (Neuman et al., 2007).
Vervolgens kwam Hare en collega’s met het voorstel van een vier factorenstructuur. Hierbij zouden de antisociale items een valide vierde facet vormen (Neumann et al. 2007). De vier facetten die worden voorgesteld door Hare en collega’s houden eigenlijk de opsplitsing in van de 2 klassieke factoren. Factor 1 bevat nu de facetten ‘Interpersoonlijk’ (PCL-R items 1,2,4,5) en ‘Affectief’ (PCL-R items 6,7,8,16) en Factor 2 is verdeeld in
‘Levensstijl’ (PCL-R items 3,9,13,14,15) en ‘Antisociaal gedrag’(PCL-R items 10,12,18,19,20) (Neumann et al. 2007). Het is ook deze verdere opsplitsing van de factoren die opgenomen is in de laatste PCL-R-II (Psychopathy Checklist Revised, second
edition,2003).
In deze thesis kiezen we ervoor ons te baseren op de twee hogere orde factoren met de benamingen ‘Interpersoonlijk-Affectieve’ Factor 1 en de ‘Gedragsmatige en Antisociale Levensstijlfactor’ Factor 2 (Hare, 2003). Hierbij maken de antisociale gedragskenmerken wel deel uit van Factor 2, zoals vooropgesteld in het vierfactorenmodel van Hare. We leggen hierop de nadruk omwille van we denken dat dit antisociaal gedrag een rol kan/zal spelen in het concept zelfmoord.

Verschil met Cleckley en het criterium in verband met zelfmoord


Hoewel Hare zich voor de ontwikkeling van zijn PCL-R min of meer baseerde op het concept van psychopathie van Cleckley zijn er toch enkele opmerkelijke verschillen. Van de 16 karakteristieken2 van Cleckley zijn er 12 meer dan duidelijk gerepresenteerd in de PCL-R. De vier karakteristieken Oppervlakkige charme en goede intelligentie
(karakteristiek 1), Afwezigheid van wanen of andere tekenen van irrationeel denken
(karakteristiek 2), Afwezigheid van nervositeit of psychomotorische kenmerken
(karakteristiek 3) en Suïcidepogingen die zelden slagen (karkateristiek 14) zijn echter niet
opgenomen. Patrick (2006) beschrijft deze vier als de positieve aanpassingsindicatoren.

De 16 karakteristieken van Cleckley:1. Oppervlakkigs charme en goede intelligentie, 2. Afwezigheid van
wanen of andere tekenen van irrationeel denken,3. Afwezigheid van nervositeit of psychomotorische
kenmerken, 4.Onbetrouwbaarheid, 5. Neiging tot liegen en onoprechtheid,6. Het ontbreken van spijt of
schaamte, 7.Inadequaat gemotiveerd antisociaal gedrag, 8. Onvermogen te leren van eerdere ervaringen en
oordeelsstoornissen, 9.Pathologisch egocentrisme en onvermogen om lief te hebben, 10. Onvermogen tot het
uiten van belangrijke affectieve reacties,11.Afwezigheid van inzicht, 12.Onverantwoordelijkheid in algemene
interpersoonlijke relaties,13.Neiging tot opgewonden en onaangenaam gedrag, al dan niet onder invloed van
alcohol, 14 Suïcidepogingen die zelden slagen,15. Oppervlakkige, onpersoonlijke en slecht geïntegreerde
seksualiteit, 16. Onvermogen om een doel na te streven. (Mask of Sanity, 1976. Vertaling naar het Nederlands
door Shadé en Koerselman,1994)


Hare & Neumann (2008) geven in hun artikel 'Psychopathy as a clinical and empirical construct’ een verklaring voor het uitsluiten van deze criteria uit de PCL-R.
Volgens de auteurs bleek uit een empirische analyse dat de items een lage item-totaal correlatie vertonen in vergelijking met de andere 12 items. Verder geven ze als argument dat deze ‘positieve aanpassingsindicatoren’ door weinig of geen onderzoekers worden gebruikt en dat er niet veel persoonlijkheidsstoornissen aan de hand van positieve kenmerken worden beschreven. Om de uitsluiting conceptueel verder te verantwoorden
bespreken ze elk item afzonderlijk in hun artikel.
Bij het item ‘Suïcidepogingen die zelden slagen’ beargumenteren de auteurs dat ‘zelden’ een vaag concept is en dat ook Cleckley in zijn ‘Mask of Sanity’ (1988) spreekt van enkele gevallen van suïcide bij zijn casussen over prototypische psychopathie. Bovendien kon Cleckley niet weten hoe het de subjecten na zijn studie verging (Hare & Neumann,2008).
In de zeldzame gevallen waar Cleckley er wel over spreekt gaat het vooral om situaties waarin er geen uitweg meer is of om situaties die ondraaglijk lijken. Dit gaat dan bijvoorbeeld om omsingeling door politie, zware gevangenisstraffen of ongeneeslijke ziektes. Ook Hare en Neumann (2008) suggereren dat bedreigende situaties, bijvoorbeeld omsingeling door politie, zouden kunnen leiden naar een zelfmoord van de psychopaat
Dit werd door Hare reeds in zijn handleiding van PCL-R-II, opgemaakt in 2003, reeds voorzichtig aangehaald. Hierover meer in het laatste deel.

Prevalentie

Het is niet eenvoudig de prevalentie van psychopaten in te schatten. Want hoewel velen onder hen in aanraking komen met justitie zijn er ook een groot aantal die een spoor van (emotionele) vernieling achterlaten, maar nooit de binnenkant van een gevangenis zullen zien. Zo spreekt men van het subtype ‘succesvolle of subcriminele psychopaat’ (Hare,2003).
Onder deze laatste verstaat men deze die zich ondanks hun karakteristieke kenmerken wel in de maatschappij kunnen handhaven. Ze zouden even manipulatief, egoïstisch en gevoelloos zijn, maar hun intelligentieniveau, hun familiale achtergrond, sociale vaardigheden en omstandigheden maken het mogelijk dat ze ongestraft blijven (Hare, 2003). Doordat velen van hen juist door de mazen van het net vallen is het moeilijk
een correcte inschatting te maken van het aantal psychopaten in onze maatschappij.
Volgens Hare (2006) kan op basis van de PCL-R 1 % van de algemene populatie als psychopaat beschouwd worden en valt ongeveer 25 % van de gevangenispopulaties in de Verenigde Staten binnen deze categorie.
Omdat onderzoek naar de psychopathische persoonlijkheidsstoornis zich vaak om methodologische redenen beperkt tot de forensische of institutionele populaties, bekijken we in het tweede hoofdstuk ook expliciet de prevalentie van suïcidaal gedrag en suïcides binnen de gevangenissen. Specifieke kenmerken en belemmeringen van zulke settings zouden immers een invloed kunnen hebben op het suïcidaal gedrag van psychopaten en zo het algemeen beeld van zelfmoordgedrag bij psychopaten kunnen kleuren. Salekin, Rogers, Ustad & Sewell.(1998) onderzocht psychopathie bij vrouwelijke gevangenen en vond dat de prevalentie lager was bij vrouwen (15,5%) dan deze die over het algemeen gerapporteerd wordt bij mannen (20% tot 30%; Hare,1991). Ook uit andere literatuur blijkt deze lagere prevalentie bij de vrouwelijke psychopaat (Salekin, 1998,Nicholls& Petrila,2005).

De oorzaak in vraag

“Het is nooit alleen maar ‘ik ben zo geboren’, het is altijd een kwestie van interactie; het samenspel van je genen en je omgeving. Als je elke dag ruzie maakt met je kind, zal je zijn aangeboren impulsiviteit en agressie nog aanwakkeren. Maar als je het met liefde en begrip behandelt, dan vijl je de scherpste kantjes er hopelijk af.” (P. Adriaenssens.,Humo 3451, 15 juli,2008, p18.)
Wat ligt aan de basis van deze persoonlijkheidsstoornis? Hoe kan het dat een mens van vlees en bloed tot zo’n gruwelijke en beestachtige daden in staat kan zijn? Wetenschappers schijnen meer vragen dan antwoorden te hebben en vanuit verschillende richtingen en stromingen is er reeds heel wat onderzoek en gissingen gedaan naar de etiologie van de stoornis.
De nature/nurture discussie wordt hier niet zonder kleerscheuren gevoerd en hoogstwaarschijnlijk ligt de oplossing ergens in het midden (Hare, 2003;Meloy,2001; Salekin,2002).
Gemeenschappelijk aan de verschillende modellen is meestal de idee van een gebrek, maar afhankelijk van de invalshoek zien ze dit als een cognitief of affectief gebrek. En ook het accent op fysiologische of psychologische processen verschilt nogal. Zo zal de theorie van Eysenck( 1977 in Blackburn, 2006) focussen op biologische processen als oorzaak van gedrag terwijl Beck(1976 in Blackburn,2006) met zijn cognitieve theorie kijkt vanuit zijn overtuiging dat cognities emotioneel en sociaal gedrag bepalen. (Blackburn, 2006).
Salekin geeft in zijn artikel ‘Psychopathy and therapeutic pessimism. Clinical lore or clinical reality?’(2002) een bijzonder interessant overzicht van twaalf theorieën vanuit diverse invalshoeken. De auteur somt zowel psychodynamische als cognitieve-gedrags en hechtingstheorieën op maar bekijkt ook biologische en genetische benaderingen . Hij besluit dat het mogelijk is dat de psychopathie op verschillende manieren kan ontstaan en kan ontwikkelen bij verschillende individuen waarbij sommige individuen een sterke predispositie vertonen, terwijl anderen dit ontwikkelen door wrede en ongunstige omgevingsfactoren, en bij nog anderen zou het juist gaan om een combinatie van beide.
Deze idee van verschillende soorten psychopaten op basis van hun oorsprong is ook terug te vinden in het onderscheid dat Karpman maakt tussen de primaire en de secundaire psychopaat. Karpman (1941 in Poythress& Skeem,2006) was de eerste die deze onderverdeling maakte en volgens hem kan je bij de primaire psychopaat spreken van een affectief deficit, terwijl men bij de secondaire psychopaat spreekt van een affectieve verstoring ten gevolge van vroege psychosociale leerprocessen. De secundaire psychopaat kan gezien worden als een emotionele aanpassing aan moeilijke omgevingsfactoren terwijl
de primaire psychopaat eerder instinctief psychopathische trekken bezit. De fenotypische uitingen zijn gelijk; beiden lijken gevoelloos en vertonen vaak antisociaal en impulsief gedrag. Maar het zou vooral de secundaire psychopaat zijn die sterk uitageert vanuit wraak en haat. (Poythress & Skeem, 2006). De benaming van primaire en secundaire psychopaat wordt in de literatuur weleens geassocieerd met respectievelijk Factor 1 en Factor 2 van de PCL-R.
Alle bestaande modellen opnoemen zou ons te ver leiden maar er zijn er wel twee die onzemaandacht trekken omdat we vermoeden dat ze kunnen bijdragen tot een hypothese inzake zelfmoord.
Het gaat om de psychodynamische invalshoek van Meloy (2001)en Kernberg (1989) die de hypothese van de ontwikkeling van een narcistische kern naar voor schuiven. We bekijken deze theorie en de mogelijke bijdrage aan een zelfmoordhypothese in het laatste hoofdstuk.
Een ander is het ‘dual deficit model of psychopathy’ (Fowles& Dindo,2006)waar we hier even op ingaan.

Er wordt gesteld dat er twee gebreken ‘deficits’ aan de basis zouden liggen van psychopathie. De eerste bevinding is gebaseerd op de Low-Fear hypothese van Lykken. Lykken(1957, in Lykken,1996)) onderzocht op welke manier angst een rol speelt in keuze van je gedrag en stelde dat de primaire psychopaat lijdt aan een gebrek (deficit) in angstconditionering. Zijn lage angstgehalte zorgt ervoor dat hij niet bang is voor negatieve gevolgen van zijn gedrag en dat hij dus geen remmingen voelt zoals de meeste van ons.
Ook Jeffrey Gray (1970 in Fowles & Dindo,2006) heeft een soortgelijke angst-deficit voorgesteld op basis van zijn BIS (Behavioral Inhibition System) en BAS (Behavioral Activation of Behavioral Approach System) constructen die voortkomen uit neurobiologische bevindingen op basis van motivatie en leertheorieën.
Dit BIS inhibitiesysteem zou namelijk zeer zwak zijn bij de primaire psychopaat, wat volgens Lykken dan weer consistent is met zijn zijn Low-fear hypothese. (Lykken, 1996;Fowles & Dindo,2006). En ook vele anderen bevestigden de Low-Fear hypothese. Een tweede deficit heeft te maken met deimpulsiviteitcomponent geassocieerd met Factor 2 van het concept psychopathie. Wat dan weer overeen komt met de secundaire psychopaat
en gelinkt wordt aan externaliserende stoornissen.(Fowles & Dindo,2006) De impulsiviteitdie geassocieerd wordt met externaliserende persoonlijkheidsstoornissen betreft de moeilijkheid in het inhiberen van geactiveerde responsen en het ageren zonder het overwegen van de consequenties. Maar er is ook de impulsiviteit die gerelateerd is de aantrekkingskracht van gevaar en risiconemen. Dit zou een andere impulsiviteit zijn omdat proefpersonen rapporteren dat ze zelfs risico’s nemen na het overwegen van de consequenties. Er zijn dus twee soorten impulsiviteit betrokken. Ook onderzoek naar voorlopers van psychopathie in de kindertijd sluit aan bij de idee van dit tweede deficit. En dan gaat het om de externaliserende stoornissen zoals aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD: attencion-deficit/hyperactivity disorder), Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis (ODD:opositional defiant disorder) en gedragstoornis (CD: conduct disorder) en antisociaal gedrag in het algemeen dat sterk geassocieerd wordt voorgenoemde stoornissen. (Fowles en Dindo 2006)
Vroege ODD of CD in combinatie met hyperactiviteit (ADHD, maar dan het type met dominante hyperactiviteit) en neuropsychologische gebreken, zou frequent evolueren tot een volwassen psychopaat (Moffit en Lynam in Fowles en Dindo,2006) Lynam bevestigde later dat de combinatie ADHD symptomen en agressieve gedragingen een voorspeller zijn van volwassen psychopathie. Ook Krueger draagt zijn steentje bij in het bevestigen van deze hypothese dat er een genetische gevoeligheid aan de basis van externaliserende stoornissen ligt. (Lynam,1998)
Dus, dit alles samen, en het feit dat de impulsiviteit en sociaal deviante Factor 2 gelinkt wordt met externaliserende stoornissen, steunt het idee dat een comorbide basis van ADHD en antisociale gedragingen een verklaring kunnen zijn voor het ontstaan van psychopathie.
En dit op zijn beurt vormt ondersteuning voor de theorie van een tweede deficit, los van de lage angsthypothese. (Fowles & Dindo,2006)
Volgens dit dual-deficit model liggen deze twee gebreken aan de basis van het ontstaan van een psychopaat. Er zijn echter ook nog een aantal kenmerken die niet verklaard kunnen worden aan de hand van deze deficiten. Want naast gebrekkige angstconditionering die invloed heeft op je gedrag en impulsiviteit heb je ook nog andere centrale kenmerken zoals liefdeloosheid en gebrek aan schuldgevoel. De conclusie van Fowles & Dindo is dat deze wel gerelateerd zijn met de deficiten maar eerder hun oorsprong vinden in het falen van de ontwikkeling waar dan weer omgevingsfactoren een belangrijke rol spelen. En hier komt de
nature/nurture mooi samen. Dit ontwikkelingsproces wordt bepaald door ouder-kind interacties, leeftijdsgenoten leraren en anderen in de sociale omgeving. En die er mede voor zorgen dat er iets fout loopt in het socialisatieproces. Het temperament is dus aanwezig maar de uiting kan mede bepaald worden door de omgeving.
Hoe sterk dit temperament is en waar de balans omgeving/aanleg ligt is niet te voorspellen. Misschien is er toch een derde deficit die onder andere de temperamentstrekken ‘liefdeloosheid en schuldgevoel omvat’. (Fowles & Dindo,2006) We zullen zien dat Meloy deze twee gebreken bevestigd en wel een verklaring heeft voor het gebrek aan schuldgevoel en schijnbare liefdeloosheid.

Antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie, eenzelfde construct?

De diagnose van de antisociale persoonlijkheidsstoornis (ASPD) zoals beschreven in de DSM-IV geeft een patroon weer van chronische antisociale deviatie dat in de kindertijd begint (voor de leeftijd van 15) en voortduurt in de volwassenheid.
Dit is een zeer algemene omschrijving en het grote verschil met de psychopathische persoonlijkheid is dat bij de antisociale persoonlijkheidsstoornis de nadruk gelegd wordt op een verzameling van criminele en antisociale gedragingen terwijl psychopathie niet alleen wordt gedefinieerd door een verzameling van sociaal afwijkende gedragingen, maar daarenboven duidelijke persoonlijkheidskenmerken omvat. (Hare, 2003)
Vele psychopaten blijken dan ook te voldoen de criteria van de antisociale persoonlijkheidsstoornis, maar omgekeerd gaat deze relatie meestal niet op.
In de lijn van deze gedachten verbaast het niet dat de DSM-diagnoses van de ASPD asymmetrisch gecorreleerd ten opzichte van de twee factoren F1 en F2. (ASPD is gerelateerd aan de gedragsmatige en antisociale levensstijltrekken van psychopathie (PCLR- F2)maar niet aan de Interpersoonlijke-Affectieve factor F1( Hare, 1991b;Widiger & Lynam,1996, Verona, Joiner &Patrick, 2001).
Men heeft bij de DSM-IV(American Psychiatric Association,1994) wel een poging gedaan de kloof tussen de twee te dichten door in de tekst horend bij de ASPD verschillende verwijzingen te maken naar traditionele trekken van psychopathie. Maar dit bleek dediagnose alleen nog maar verwarrender te maken.(Hare, 1996).

Psychopathie en de as I en as II stoornissen.

Onderzoek vond een verband tussen psychopathie en psychiatrische stoornissen (Dahl, 1998). We bekijken hieronder het verband tussen psychopathie as I en as II stoornissen omdat we veronderstellen dat comorbide stoornissen of toch op zijn minst gemeenschappelijke onderliggende kenmerken van belang kunnen zijn voor het doel van deze thesis.

As I-stoornissen.

Men vond in verband met de as-I stoornissen en psychopathie een relatie met middelenmisbruik, depressie en schizofrenie. Lovelace en Gannon (1999) besluiten in hun artikel‘Psychopathy and depression: Mutually exclusive constructs?” dat er een inverse relatie bestaat tussen de twee klinische
constructen psychopathie en depressie. En ook in Vitale, Smith, Brinkley en Newman(2002) vindt men een lichte negatieve correlatie tussen de Beck Depression
Inventory (BDI; Beck,1987 in Hare, 2003) en de PCL-R totaal scores in een steekproef van 98 blanke vrouwelijke delinquenten (correlatie van –0.08) en 78 Afro-Amerikaanse vrouwlijk delinquenten (correlatie van –0.01).
De psychoanalyst Meloy(2004) concludeert in zijn uiteenzetting over de psychopaat in verband met depressie dat de bewuste ervaring van actuele majeure depressie waarschijnlijk niet bestaat bij de psychopaat.
In een Zweedse studie werd het verband tussen psychopathie en as I en as II psychiatrische stoornissen onderzocht bij 61 mannen gedurende een forensisch psychiatrisch onderzoek. Aan de hand van PCL-R scores en de resultaten van het gestructureerd klinisch interview voor de DSM-III-R (American Psychiatric Association,1987)vond men een positieve relatie met de as I aan een middel gebonden stoornis en een negatieve correlatie tussen psychopathie en depressie. (Stalenheim & Von Knorring,1996)
Een soortgelijke studie in Nederland bij 98 forensische psychiatrische patiënten vond vergelijkbare resultaten. Hoge PCL-R scores waren positief gerelateerd met as I aan een middel gebonden stoornissen en negatief met schizofrenie en varianten, parafilie en elke andere as I stoornis buiten aan een middel gebonden stoornis. (Hildebrand & De Ruiter,2004).
Concluderend kunnen we dus zeggen dat er uit onderzoek blijkt dat er een positieve relatie bestaat met aan een middel gebonden stoornis,maar een negatieve relatie met depressie en schizofrenie. Aangezien de belangrijke rol van depressie binnen het proces van zelfmoord zal deze afwezigheid bij psychopathie vermoedelijk cruciaal zijn bij de zoektocht naar hypotheses.

As II stoornissen

Zoals eerder vermeld bestaat er een duidelijk relatie tussen de antisociale persoonlijkheidsstoornis en psychopathie. Maar ook andere Cluster B
persoonlijkheidsstoornissen worden in verband gebracht met het construct van psychopathie, en meerbepaald met de verschillende factoren Interpersoonlijk-Affectief F1 en Gedragsmatige en Antisociale levensstijl F2.
Zo onderzochten Hucherzeimer en collega’s(2007) aan de hand van SCID II (The Structural Clinical Interview for DSM-IV; Spitzer, Williams & Gibbon,1987 in
Hucherzeimer et al.,2007) en de PCL:SV (Psychopathy Checklist: Screening Version; Hart, Cox & Hare,1995) de relatie tussen psychopathie en de op zichzelf staande Cluster Bpersoonlijkheidsstoornissen bij 299 gewelddadige delinquenten. Er werd een significant hoge relatie gevonden tussen antisociale en borderline persoonlijkheidsstoornis en Factor 2van de PCL, en een hoge significante correlatie tussen de narcistische persoonlijkheidsstoornis en PCL Factor 1.
Ook in andere studies was een hoge PCL-R score gecorreleerd met de as II antisociale persoonlijkheidsstoornis, borderline persoonlijkheidsstoornis (Stalenheim& Von Knorring,1996; Hildebrand & Ruiter, 2004) en de narcistische persoonlijkheidsstoornis (Hildebrand & Ruiter, 2004).
Buiten een significante relatie met de cluster B stoornissen is er ook een positieve associatie met paranoïde en passief-agressieve persoonlijkheidsstoornissen van Cluster A en een negatieve associatie met Cluster C persoonlijkheidsstoornissen (ontwijkend, afhankelijke, obsessief-compulsief).
Wat de persoonlijkheidsstoornissen van As II betreft komt vooral de relatie met antisociale,borderline en narcistische persoonlijkheidsstoornissen naar voor. Ook deze relaties spelen misschien een rol bij zelfmoord.

Psychologische factoren

Blackburn (2007) ging de onderliggende gemeenschappelijke dimensies van de persoonlijkheidsstoornissen na en vond dat sommige PCL-R criteria worden gedeeld met de antisociale persoonlijkheidsstoornis (impulsiviteit, onbetrouwbaarheid,onverantwoordelijkheid, gebrek aan berouw) en andere met de cluster B
persoonlijkheidsstoornissen,zoals narcistisch (grootsheid, gebrek aan empathie, uitbuiting), theatrale (oppervlakkige uitdrukking van emoties) en borderline (impulsiviteit).
In deze redenering zou psychopathie niet zozeer een op zichzelfstaande specifieke categorie van persoonlijkheidsstoornissen zijn, maar een combinatie van trekken uit andere stoornissen (Blackburn, 2007).
Psychopaten hebben dus een groot risico dat comorbide mentale stoornissen aanwezig zijn, of vertonen toch op zijn minst een aantal gemeenschappelijke trekken die voor een overlap zorgen. De aanwezigheid van een comorbide stoornis beïnvloedt de prognose, de invloed op de behandeling, en het risico op geweld en misschien ook zelfmoord?

ZELFMOORD:AFBAKENING VAN HET CONCEPT

Freud(1915 in Naudts & Van den Eynde,2001) beweerde dat zelfmoord een expressie is van kwaadheid naar een Ander die op zichzelf wordt gericht. Niet zelden zou de Ander daarbij een liefdesobject zijn. En Menninger beweerde dat het zelfmoordverlangen voortkomt uit de combinatie van drie wensen: de wens om te doden; de wens om gedood te worden; en de wens om te sterven. (Menninger, 1938, in Naudts & Van den Eynde, 2001)
Dit doet vermoeden dat in zelfmoord een vorm van agressie schuilt, wat ons dan weer een knipoog geeft naar het concept van psychopathie.
Wanneer we het verband tussen zelfmoord en de psychopathische stoornis nader willen bekijken is het nodig eerst het fenomeen ‘suïcide’ duidelijk te definiëren.
We bekijken hieronder de definities van het brede concept suïcidaliteit om erna enkele prevalentie cijfers weer te geven. Vervolgens bespreken we kort het suïcidaal proces en duiden we een aantal risicofactoren waarvan we vermoeden dat deze betrekking kunnen hebben op suïcidaal gedrag bij de psychopaat.

Definitie: spectrum van ernst en prevalentie

Suïcidaliteit gaat niet enkel om de daad van suïcide op zich, het is een overkoepelende benaming die verschillende fenomenen omvat. Het gaat om een breder spectrum waarbij men in stijgende mate van ernst achtereenvolgens spreekt van suïcidale gedachten naar suïcidepoging en uiteindelijk suïcide als meest extreme vorm. (Neeleman, 2007)
Suïcide wordt door de Wereldgezondheidsorganisatie beschreven als ‘For the act of killing oneself to class as suicide, it must be deliberately initiated and
performed by the person concerned in the full knowledge, or expectation, of its fatal outcome.’ World Health Organisation (1998)
Het gaat hierbij dus om een handeling die het individu zelf gewild had, waarbij hij zich bewust was van de consequenties en die de dood tot gevolg had. Een geldende regel is dat er minstens enige aanwijzing moet bestaan dat de persoon in kwestie daadwerkelijk de dodelijk afloop wenste. (Neeleman, 2007)
Bij suïcidepogingen is de wens om te sterven géén voorwaarde is om te kunnen spreken van suïcidaal gedrag. Wel is het zo dat het gedrag niet accidenteel mag gebeurd zijn, ongeacht het onderliggend motief van de persoon. Vaak spreekt men in de literatuur ook over parasuïcide of (para)suïcidaal gedrag in plaats van suïcidepoging. (Neeleman, 2007;Bertolote & Wasserman, 2009)
Vrijwillig zelfverwondend gedrag (deliberate self-harm) wordt hier ook bij gerekend. Dan mag het echter niet om een habituele act gaan, zoals overmatig drinken of roken (Neeleman,2007). Er bestaat discussie of automutilatie hier ook toe behoort, maar wanneer de automutilatie een regelmatige habituele handeling beslaat, wordt dit er door de meesten niet als suïcidepoging benoemd.(Van Heeringen, 2007)
Belangrijk is dat er geen wens of intentie om te sterven noodzakelijk hoeft te zijn. Over de intentie zijn vele speculaties mogelijk, ook al omdat deze moeilijker meetbaar zijn.
Bij sommige pogingen bestond het doel te sterven, anderen willen dan weer hulp mobiliseren (‘a cry of pain’;Williams, 1997), of hun situatie veranderen. Ook manipulatie van de omgeving kan een motief zijn om over te gaan tot een suïcidepoging (Kerkhof, 2000). We hebben een sterk vermoeden dat omwille van zijn karakteristieken dit laatste het geval kan zijn bij het psychopathisch individu. We trachten dit toe te lichten in volgend hoofdstuk.
Ten slotte zijn er nog de suïcidegedachten (‘suicidal ideation’). Neeleman benoemt dit als ‘de neiging om in gedachten (maar ook soms woorden of daden) bezig te zijn met de beëindiging van het eigen leven zonder dat hiervoor reeds concrete plannen zijn opgevat.’(2007, p33.)
Volgens sommigen kan de term ‘zelfmoord’ als te agressief beschouwd worden, en verkiest men enkel de neutralere term ‘suïcide’ (Van Heeringen, 2007), maar vanwege de vlotheid van lezen verkozen we beide afwisselend als evenredige concepten te gebruiken. En wil het nu net dat bij psychopaten zelf’moord’ misschien geen foute bijklank heeft…

Prevalentie

Uit een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie bleek dat het wereldwijde suïcidecijfer in 2002 geschat werd op 877,000 gevallen, waarvan 549 000 mannen en 328,000 vrouwen waren. Dit is een proportie van 1,7/1 en een hoger cijfer bij mannen is een trend die in elke leeftijdscategorie geldt. Er dient wel te worden opgemerkt dat de algemene cijfers sterk verschillen over de verschillende landen. Men vermoedt dat het globale suïcidecijfer in de komende jaren zal stijgen. Meer data kunnen gevonden worden op de website van de Wereld Gezondheidsorganisatie(http://www.who.int/mental_helath/prevention/suicide).
Zoals reeds gesuggereerd in vorig hoofdstuk, zou het kunnen dat de prevalentiecijfers van suïcide in deze settings het beeld van het voorkomen van suïcide bij psychopaten, en dus ook een mogelijke verklaring, enigszins kleurt. Winfree (1985) vond dat in de USA aangepaste suïcidecijfers voor de gevangenis 6-8 maal hoger lag dan in het nationaal equivalent populatiecijfer, dat gestandaardiseerd was voor leefijd, geslacht en ras. In Blaauw, Winkel en Kerkhof( 2001) bleek dat de suïcidecijfers bij
Europese gevangenissen eveneens hoger liggen dan in de algemene populatie. Hoewel dit niets zegt over de prevalentie binnen de individuen en groepen zelf in de forensische settings, duidt het toch op een verhoogd aantal van suïcides in de gevangenis in vergelijking met de algemene populatie.
Wanneer men dus suïcide van psychopaten in forensische settings onderzoekt en naar een verklaring zoekt, zal men waarschijnlijk in het achterhoofd moeten houden dat specifieke risicofactoren voor suïcide in forensische settings (wegnemen van vrijheid,…) ook een rol kunnen spelen.
Voor zover we weten bestaan er geen gegevens over de prevalentie van suïcide binnen de psychopathische persoonlijkheidsstoornis zelf. We veronderstellen dat een bijzonder grootschalig onderzoek nodig zou zijn om een prevalentiecijfer van suïcide bij deze stoornis te bekomen en men daarbij de voornoemde beperkingen van institutionele settingsindachtig zou moeten houden.


Suïcidaal proces
Wanneer men het heeft over zelfmoord, ziet men dit dikwijls binnen de idee van een suïcidaal proces. Zubin (1974 in Bertolote & Wasserman,2009) was de eerste die suggereerde dat zelfmoord niet zomaar voorkomt maar eigenlijk het eindproduct is van een onderliggend proces. Verscheidene auteurs bouwden hierop voort en ontwikkelden eigen modellen. (Van Heeringen,2001; Mann, Waternaux, Haas et al,1999)
Gemeenschappelijk is de idee van een opeenvolging van verschillende fases, dat begint bij suïcidale gedachten die overgaan tot plannen waarna er een al dan niet gelukte pogingmplaatsvindt met de uiteindelijke suïcide als eindstadium.(Bertolote & Fleischmann,2009).
Binnen elk model gaat men op zoek naar factoren die een al dan niet oorzakelijk verband houden met het suïcidaal gedrag.
Zo stelt het ‘stress-diathesis’model van Mann et al.(1999) bijvoorbeeld dat suïcidaal gedrag bepaald wordt door de combinatie van diathesis of voorbestemdheid en effectieve stressoren.
De stressoren (trigger-domains) worden gezien als toestandsafhankelijke (state-dependent) factoren, terwijl de diathese of gevoeligheid (treshold domain) een voorbeschikkend (of trait-dependent) karakter heeft. (Mann et al.,1999)
De combinatie van deze twee domeinen kan tot suïcidaal gedrag leiden zowel doordat een verhoogde stress de suïcidale impuls doet toenemen (behavioral activation) als ten gevolgen van een verminderde inwendige controle over de geactiveerde suïcidale impuls (behavioral inhibition. (Mann et al, 1999)Dit doet denken aan de Low-Fear hypothese van bij de psychopaat.
Voorbeelden van zo’n voorbeschikte elementen (trait-dependent) zijn volgens Mann(1999) de trekken agressie en impulsiviteit, borderline persoonlijkheidsstoornis, roken, misbruik van middelen, familiale voorgeschiedenis van suïcidaal gedrag, een trauma, een de
voorgeschiedenis van misbruik op de kinderleeftijd.
Voorbeelden van stressoren (trigger-domains) zijn onder andere psychiatrische stoornissen en levensgebeurtenissen zoals een plots verlies , interpersoonlijke conflicten (Mann et al.,1999)
Over de al dan niet uitlokkende stressoren of voorbeschikte kwetsbaarheidsfactoren is men het niet altijd eens en dit hangt af van het gevolgde model en de overtuiging van de auteur in kwestie. Beide elementen worden in elk geval in de algemene literatuur gebundeld onder de naam van ‘risicofactoren’.

Risicofactoren

Het verband tussen risicofactoren en suïcidaliteit is in de literatuur uitgebreid onderzocht. (Neeleman, 2007; Lönnqvist,2009). Zo spreekt men over de (interacties tussen) biologische risicofactoren (vb.slechte werking van het serotonerge systeem), psychologische factoren (vb. laag zelfbeeld, impulsiviteit, agressiviteit, klein oplossend vermogen), sociale factoren (vb. armoede, eenzaamheid, verlies –en of traumatische ervaringen) en culturele factore (vb.taboesfeer,idee van cultuur over zelfmoord, houding ten opzichte van hulpverlening,…).
Maar de meeste literatuur gaat uit naar de psychiatrische stoornissen. Volgens onder andere Lönqvist(2009) moduleren mentale gezondheid en mentale stoornissen van een persoon namelijk het risico van suïcidaal gedrag te midden van allemaal andere risico en beschermingsfactoren.
Omwille van dit groot belang en omdat de opsomming van alle factoren ons te ver zo leiden, kiezen we ervoor ons toe te spitsen op deze psychiatrische en psychologische factoren.

Psychiatrische stoornissen

Een psychiatrische stoornis kan gezien worden als een bijna noodzakelijke maar onvoldoende risicofactor voor suïcide. De meeste psychologische studies tonen dat ongeveer 90 procent van de individuen die zelfmoord pleegden diagnostische criteria voor een psychiatrische stoornis bevatten. Vaak gaat het om stemmingstoornissen, middelenmisbruik, psychose (schizofrenie) en persoonlijkheidsstoornissen (Henriksson, et al. 1993in Lönnqvist in 2009; Arsenault-Lapierre, Kim &Turecki,2004).
In een review van Bortolote, Fleischmann, De Leo en Wasserman(2004) vergeleek menwereldwijd de diagnoses bij personen die zelfmoord hadden gepleegd en men vond dat 30,2% stemmingstoornissen bevatten gevolgd door middelenmisbruik (17,6%), schizofrenie (14,1%) en persoonlijkheidsstoornissen (13,0%).
Veel aandacht gaat naar de relatie tussen suïcidaal gedrag en de stemmingstoornissen en meerbepaald depressie omdat dit, zoals uit vorige studie bleek, een zeer belangrijke risicofactor is binnen suïcidaliteit (Bortolote et al,2004; Lönnqvist,2009). Depressie (al dan niet in mildere vormen) toont eveneens vaak comorbiditeit met andere mentale stoornissen. (Lönnqvist, 2009).
Omdat uit vorig hoofdstuk echter bleek dat velen studies wijzen op een afwezigheid van (of een zelfs negatieve correlatie met )depressie bij psychopaten, kiezen we er voor om hier niet op in te gaan, en om dezelfde reden maken we geen melding van schizofrenie. We
leggen vooral de nadruk op de relatie tussen suïcidaal gedrag en de psychiatrische stoornissen waarmee reeds een verband werd getoond bij psychopaten.
Desalniettemin wil ik hierbij wel de kanttekening maken dat ondanks hun gebrekkige affectregulatie en de vele argumenten die majeure depressie bij psychopaten uitsluiten, er volgens Meloy( 2004) toch een mogelijkheid is tot acute disforie, wat je misschien kan zien als een primitieve vorm van depressie. We trachten dit in volgend hoofdstuk verder toe te lichten. We gaan hieronder in op de psychiatrische stoornissen en dan vooral de persoonlijkheidsstoornissen die verband houden met psychopathie en bespreken erna kort enkele algemene psychologische factoren die aan de basis zouden kunnen liggen..

As I stoornissen

Bij de stoornis van middelenmisbruik wordt vooral alcoholafhankelijkheid als risicofactor voor suïcide in de verf gezet. Maar ook ander drugsgebruik wordt vernoemd in relatie met risico op suïcide en suïcidaal gedrag. Een review in verband met de associatie van middelenmisbruik en suïcide was gebaseerd op 81 cohort studies van de jaren 1966-2002 en vond dat het risico op sterfte door suïcide het hoogst was bij drugs gebruikers (13 tot 16 maal hoger dan in de algemene bevolking) maar ook onder de personen met alcoholmisbruik was er een hoger risico (9 tot 10maal hoger).(Willcox, Conner &Caine 2004).
Alcohol zou korte termijn effecten hebben op stemming, cognitieve processen en impulsiviteit. Het verlaagt oordeelsvermogen en probleemoplossende vaardigheden en het zou impulsiviteit kunnen veroorzaken en zo dus drempelverlagend werken voor suïcidaal gedrag (Lönqvist, 2009). Hoewel alcoholisme op zich een onafhankelijke risicofactor vormt is het daarom niet verwonderlijk dat het dikwijls gevonden wordt in combinatie met andere risicofactoren.Vooral in combinatie met depressie, wat op zich al een hoge risicofactor vormt, vraagt dit grote voorzichtigheid bij preventie van zelfmoord (Kerkhof, 2007).


As II stoornissen

Uit studies bleek dat de borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) een significante risicofactor is voor suïcide(Appleby,2000 in Van Beek & van Luyn,2007; Black et al.,2004 in Stanley & Jennifer, 2009) en net als bij de stemmingstoornis, wordt in de DSM-IV suïcidaalgedrag als criterium opgenomen. (American Psychiatric Asociation,1994).
Studies rapporteerden dat tot drie vierde van de patiënten met BPD een suïcide poging ondernemen en tien procent uiteindelijk zelfmoord pleegt. (Black et al, 2004 in Stanley & Jones,2009; Paris, & Zweig-Frank in James & Taylor,2008). Uit onderzoek bleek ook dat onder de patiënten met BPD het suïciderisico vooral hoog is wanneer er comorbiditeit is met affectieve stoornissen en middelenmisbruik (Van Beek & Van Luyn,2007). Stanley en Jones(2009) suggereren dat gebrekkige impuls controle en affectieve onstabiliteit net als bij andere persoonlijkheidsstoornissen een rol spelen in het suïcidale gedrag.
Er is evidentie dat de antisociale persoonlijkheidsstoornis het risico op suïcide verhoogt (Linehan et al., 2000 in Stanley & Jones,2009).
Antisociale persoonlijkheidsstoornis leidt vaak tot crimineel gedrag en houdt dikwijls in dat er geen rekening gehouden wordt met de rechten van anderen. Ook zij hebben problemen met plannen in de toekomst naast impulsiviteit en agressiviteit. Manipulatie en misleiden van anderen wordt als een kernkaraktertrek van deze persoonlijkheden gezien , en daarom wordt het mogelijk geacht dat de cijfers in onderzoeken van deze suïcidepogingen innacuraat kan zijn omdat individuen met deze stoornis een poging kunnen veinzen om bepaalde winsten zoals toegang tot een hospitaal of
wegblijven uit gevangenis.
Een studie vond dat van 72 procent van de individueen die suicdiepoging ondernomen hadden, personen waren die met antisociale persoonlijkheidsstoornis. (Garvey en Spoden, 1980) andere studies vonden 23 per cent. (Stanley & Jones, 2009).

Narcistische persoonlijkheidsstoornis en Theatrale persoonlijkheidsstoornis

Volgens Jones en Stanley (2009)bestaan er weinig empirische gegevens over suïcidaal gedrag bij individuen met narcistische en theatrale persoonlijkheidsstoornissen.
Hoewel ze de narcistische persoonlijkheidsstoornis misschien niet te beschouwen is als risicofactor op zich, is er wel een verband gevonden tussen deze stoornis en suïcidaal gedrag. (Apter et al.1993) En ook vanuit de psychodynamische benadering van de narcistische persoonlijkheidsstoornis bestaat er literatuur die het onderliggend proces van suïcide bij deze individuen bespreekt (Ronningstam,2005).
Comorbiditeit en internaliserende en externaliserende stoornissen Hoewel uit voorgaande blijkt dat persoonlijkheidsstoornissen gerelateerd zijn aan suïcide, wordt dit vaak niet los gezien van een as-I problematiek. Yen en collega’s (2003) toonden aan dat wijzigingen op niveau van as I, voor een groot deel suïcidaliteit op as II (de persoonlijkheidsstoornissen) konden voorspellen. Comorbiditeit met stemmingstoornissen en middelenmisbruik speelt dus vaak een bepalende rol. Het kan belangrijk zijn dit in het achterhoofd te houden.
Verona, Sachs-Ericcson & Joiner(2004 in Swogger et al.) maakten, zich baserend op eerder onderzoek, een onderscheid tussen internaliserende (majeure depressie, en angststoornissen) en externaliserende(middelenmisbruik en antisociale persoonlijkheidsstoornis) psychopathologie en gingen bij 4745 proefpersonen van de algemene Colorado populatie de relatie met de internaliserende en externaliserende
dimensies na. (Via een factoranalyse van de een symptomentelling kwam men tot deze twee dimensis van psychopathologie) De twee factoren werden gebruikt in een hiërarchische logistische regressie analyse om de geschiedenis van suïcidepogingen te voorspellen. Men vond dat suïcidaal gedrag bij individuen met externaliserende stoornissen, niet per se het resultaat is van een comorbide depressieve of andere internaliserende stoornis. Externaliserende stoornissen kunnen dus zowel onafhankelijk als in combinatie met een internaliserende stoornis in verband gebracht worden met sucidaliteit.
Verona en collega’s (2001,2004) deden verschillende studies naar dit (onafhankelijke) verband tussen externaliserende stoornissen en suïcidaal gedrag. Vanuit deze idee bekeek men ook de relatie tussen suïcidaal gedrag en de externaliserende symptomatologie ‘psychopathie’, wat tot baanbrekend onderzoek leidde in dit veld. (Verona, 2001)De voor deze thesis bijzonder relevante studie wordt in volgend hoofdstuk dan ook uitgebreid besproken.

Psychologische factoren

Naast psychiatrische stoornissen, werd er ook onderzoek gedaan naar algemene specifieke karakter (trekken) van een individu die eventueel tot een verhoogde kwetsbaarheid zouden kunnen leiden en dus een risico vormen, over de mentale stoornissen heen.
Zoals reeds aangehaald in vorig hoofdstuk worden volgens Blackburn (2006) vele PCL-R criteria gedeeld met andere persoonlijkheidsstoornissen zoals impulsiviteit, onbetrouwbaarheid, gebrek aan berouw, grootheidswaan, gebrek aan empathie, uitbuiting.
We bekijken welke onderliggende factoren een rol zouden kunnen spelen bij het multifactorieel construct van suïcide.
Wanneer je de psychologie van suïcide en suïcidepogingen bekijkt, komen er een aantal op zich staande kenmerken, trekken naar voren, die kunnen meespelen bij de kwetsbaarheid(voorbeschiktheid) voor suïcidaal gedrag. Zo hebben verschillende auteurs het over gebrekkige affect regulatie ,agressie, krenking,…. Kerkhof (2007). Kerkhof (2007, & Williams en Pollock,2000) bekeek de psychologie van suïcide en suïcidepogingen en vestigen de aandacht op een aantal elementen. Zo wordt er onder andere gesproken over gebrekkige affectregulatie, agressie, krenking, imitatie, depressie en hopeloosheid, en persoonlijkheidskenmerken als impulsiviteit, dichotoom denken en probleemoplossende vaardigheden.
Al deze kenmerken werden elk op hun manier in verband gebracht met suïcidaal gedrag.
Hoewel velen ervan te maken hebben met depressieve toestand en met in zichzelf gekeerde gevoelens van schuld, wat bij de psychopaat niet schijnt voor te komen (zie vorig hoofdstuk), zijn een aantal van deze kenmerken misschien wel in meer of mindere mate in verband te brengen met suïcidaal gedrag bij psychopaten. :evil:
We gaan hier even in op impulsiviteit, toch een belangrijke karaktertrek bij psychopathie. Vooral de suïcidepoging wordt vaak impulsief uitgevoerd. In een studie van 153 volwassenen die een bijna dodelijke suicide poging ondername, was dit bij 25 % van hen binnen de 5 minuten na hun beslissing de poging te ondernemen. (Simon et al, 2002 in Freedenthal, 2007).
Studies toonden aan dat de manier waarop suïcidale personen hun woede en vijandigheid manifesteren vaak meer zelfbestraffend en verdoken is, met hoge gevoelens van schuld en depressie.(Williams & Pollock,2000)
Hoewel impulsiviteit als risicofactor op zich misschien te weinig specifiek is, vormt het naast hopeloosheid wel één van de belangrijkste persoonlijkheidsvariabelen, aldus Kerkhof (2007)
Impulsiviteit en agressie zouden dan ook de persoonlijkheidstrekken zijn die antisociale persoonlijkheidsstoornis en de borderlinestoornis kenmerken. Samen met affectieve labiliteit, woede en vijandigheid, lage frustratietolerantie en gebrekkig planning (Williams & Pollock, 2000)
Ook Stanley en Jones (2009) gaven aan dat gebrekkige impuls controle en affectieve instabiliteit risicofacoren zijn die met deze persoonlijkheidsstoornissen in verband kunnen gebracht worden.
Ik ga nu in op de eventuele link tussen psychopathie en zelfmoord.

VERBAND PSYCHOPATHIE EN ZELFMOORD

Inleiding

Zoals reeds gezegd was Cleckley één van de eerste die de stoornis ‘psychopathie’ zoals ze vandaag verstaan wordt, heeft benoemd. Eén van de criteria die hij in zijn karakteristieken opnam was ‘suicide rarely carried out’ wat later uit de PCL-R verdwenen is.
Maar hoe zit het nu? Op de vraag of psychopaten zelfmoord plegen lijkt algauw een bevestigend antwoord te bestaan. Ja, zij doen dat.
Dit blijkt uit de zeldzame gevallen van Cleckley en ook Hare noemt in zijn handleiding(PCL-R-II,2003) het voorbeeld ‘Jack Abbott’ die een veroordelde
psychopathische moordenaar was die zichzelf recent ophing in de gevangenis. Garry Gilmore vertoonde eveneens psychopathische trekjes en vroeg zelfs zelf om de doodstraf wanneer geen andere uitweg mogelijk leek. Eén van de uitspraken in zijn laatste momenten was ‘no one can take my freedom away’(Hatfield, Cacioppo, & Rapson,1994).
Of dit fenomeen van suïcide bij psychopaten vaak voorvalt weten we echter niet, er bestaan immers geen prevalentiecijfers. Maar misschien nog belangrijker is waarom zij dit doen en wat dus de relatie tussen de psychopathische persoonlijkheidsstoornis en psychopathie is.
Wij proberen hier een antwoord te vinden.
Eerst gaan we in op het onderzoek dat naar suïcidaal gedrag en psychopathie is gevoerd. Dit blijkt vooral een verband te houden met Factor 2, de gedragsmatige en antisociale levensstijl.
Recent onderzoek focust zich, naast het verband met internaliserende pathologie, ook op een relatie tussen externaliserende psychopathologie en suïcidaal gedrag en vond zo een duidelijk verband met de antisociale persoonlijkheidsstoornis. Omdat, zoals in het eerste hoofdstuk is aangehaald, een duidelijk verband bestaat tussen psychopathie en de antisociale persoonlijkheidsstoornis, is men ook het verband tussen psychopathie en zelfmoord gaan bekijken.
Verder zoeken we een verklaring voor een eventueel verband met Factor 1, de Interpersoonlijke en Affectieve factor. We gaan hiervoor onder andere ten rade bij Meloy, een Amerikaanse professor, die een psychoanalytische verklaring vond voor psychopathie en vanuit dit achterliggend mechanisme kan misschien een suïcidale daad worden verstaan.
Een andere ego-analyst is Kernberg die spreekt over ‘suicide as a way of life’, zonder dat daarvoor depressie hoeft aanwezig te zijn.
In verband met deze zelfde Interpersoonlijke en Affectieve Factor 1 bekijken we ook de mogelijkheid dat psychopaten suïcidaal gedrag en suïcidepogingen gaan gebruiken als één van de vele wegen om anderen te manipuleren.
Ten slotte opperen we de hypothese dat een verband met suïcide misschien kan verklaard worden door comorbiditeit of verbanden met andere stoornissen.
Zet een scherm met een neutrale site open, als je deze site weg klikt schakel je over op het andere scherm
Tijdelijk geheugen wissen; menu-extra-internet opties-tabblad algemeen- klik knop bestanden verwijderen.

team mailen;psychopathie123@live.nl
Mea
Site Admin
Site Admin
 
Berichten: 3559
Geregistreerd: di 29 jan 2008 00:31

Keer terug naar psychopathie en zelfmoord.

Wie is er online

Gebruikers op dit forum: Geen geregistreerde gebruikers. en 1 gast

cron